Ya es oficial: la SCJN determinó que las aseguradoras deberán pagar indemnizaciones sin topes legales cuando se reclamen daños derivados de incumplimiento de pólizas médicas, y estableció que los jueces deben garantizar la reparación integral del daño en todos los casos que involucren a menores o personas con discapacidad
El fallo establece que las aseguradoras deberán cubrir gastos médicos y compensaciones sin límites cuando incumplan sus contratos, y que los tribunales deben garantizar la reparación completa del daño, aplicando medidas especiales para menores y personas con discapacidad.
La Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN) estableció un criterio que puede cambiar la forma en que las aseguradoras cubren gastos médicos cuando incumplen los contratos, especialmente en casos de reparación integral del daño.
El Pleno decidió, por ocho votos a favor, otorgar un amparo a un menor con sordera congénita a quien GNP Seguros negó la cobertura de un implante coclear y atención médica de por vida, a pesar de que su póliza incluía padecimientos congénitos.
Qué decidió la Corte y por qué importa
El máximo tribunal determinó que, en demandas donde se pide tanto cumplir con el contrato de seguro como una indemnización por daño moral derivado de ese mismo vínculo, las indemnizaciones no deben tener “topes” legales cuando corresponden a una reparación integral.
Esto significa que las aseguradoras podrían tener que pagar montos mayores al límite que normalmente se establece en los contratos, si así lo dictamina la justicia en cada caso que implique reparación completa del daño.
Los jueces también precisaron que cuando un caso combina aspectos mercantiles (cumplimiento del contrato) y civiles (daño moral), el juez debe extender su competencia y resolver el asunto en conjunto, en lugar de desechar la demanda por cuestiones de jurisdicción.
Caso concreto: implante coclear y atención médica
El amparo fue promovido por la familia del menor luego de que GNP negó la cobertura de gastos derivados de un implante coclear, un dispositivo que permite recuperar parte de la audición para personas con sordera severa o profunda.
La póliza del menor, según consta en el contrato, incluía el tratamiento por este tipo de padecimientos, pero la aseguradora se negó a asumir los costos.
En primera instancia, la familia acudió a un juicio oral mercantil para exigir el cumplimiento del contrato, la cobertura de la atención médica de por vida y una indemnización por daño moral y discriminación.
Sin embargo, un juez civil se declaró incompetente para conocer del asunto y el caso fue desecharlo por considerar que el daño moral tenía una cuantía indeterminada. Esa decisión fue mantenida por un tribunal colegiado antes de llegar a la SCJN.
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Ajustes procesales y enfoque en la infancia
La Corte también destacó que cuando el litigio involucra a niñas, niños o adolescentes con discapacidad, los jueces están obligados a identificar posibles obstáculos procesales que dificulten su acceso efectivo a la justicia.
Entre las medidas que deben adoptarse está la implementación de ajustes necesarios al procedimiento, atendiendo el interés superior de la niñez, incluso al definir la vía procedente y la competencia del caso.
Implicaciones para asegurados y aseguradoras
Este precedente puede tener impacto más allá del caso específico, especialmente en juicios donde se disputan coberturas médicas y garantías de los contratos de seguros.
De acuerdo con datos de organismos como la Condusef, durante 2024 las denuncias contra aseguradoras en México aumentaron, reflejando que muchos usuarios enfrentan negativas de cobertura, demoras o desacuerdos sobre montos de indemnización.
Especialistas apuntan que este fallo podría fortalecer el derecho de los asegurados a obtener una reparación integral del daño cuando las compañías no cumplan con las obligaciones pactadas en sus pólizas.
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