Análisis de estrategias para contrarrestar los efectos de COVID-19

En este articulo presentaré 1) los datos científicos más recientes en torno a la sintomatología por COVID-19 y 2) la efectividad de estrategias e intervenciones que los gobiernos pueden acatar para disminuir el impacto de transmisión. 

Síntomas de COVID-19 y su avance en casos afectados

Una persona de cualquier edad, infectada por COVID-19,puede transmitir el virus aún sin presentar síntomas. Se estima que una vez que una persona se ha infectado, el virus se incuba por 5 días aproximadamente y los síntomas generalmente se presentan entreuna y dos semanas. En China se observó que casos asintomáticos podían transferir el virus hasta por 3 semanas.

La Figura 1 muestra los síntomas mayormente reportados entre los casos de China por COVDI-19. El síntoma más común fue neumonía, seguido por fiebre y tos y/o garganta irritada, aunque muchos otros síntomas se presentaron en otros casos. 

Figura 1. Características clínicas de casos en China por COVID-19

Figura 2. Progresión de síntomas por COVID-19 a través del tiempo.

La progresión de síntomas que se muestra en la figura 2 es la más común; sin embargo, existen variaciones entre casos. Tomando en cuenta datos reportados de casos en Asia, los síntomas de tos y/o garganta irritada suelen presentarse en un promedio de 0.7 días. Si se presenta fiebre, esta tiende a presentarse en 0.8 días. Fatiga y dolor muscular tienden a presentarse en 1.6 días. La bronquitis suele presentarse en 8.5 días. Sin embargo, los casos pueden variar en la cantidad y tipo de síntomas. 
 

La figura 3 muestra la progresión clínica de casos en Hong Kong, Japón, Singapur y Corea del Sur (excluyendo a China). Cada fila es un caso individual. Los puntos indican el primer reporte de ocurrencia de síntomas o inicio de COVID-19. Las líneas (azules) indican la duración de la enfermedad desde inicio hasta recuperación/dado de alta (azul) o muerte (gris). Las cruces (moradas) indican hospitalización y los cuadrados (azules) indican recuperación/dado de alta (azul) o muerte (gris).

Esta figura muestra que el rango de síntomas, su progresión y el tiempo de hospitalización es variable dependiendo de diversos factores tales como edad, estado de salud, etc.
 

Impacto de acciones no farmacéuticas para reducir mortalidad y sobrecarga al sistema de salud por COVID-19.

La Universidad de Imperial CollegeLondon,en el Reino Unido, ha analizado la efectividad de dos estrategias para lidiar con la amenaza de COVID-19: 1) Mitigación y 2) Supresión. Estas dos estrategias fueron diseñadas de acuerdo con modelos epidemiológicos utilizando los datos disponibles y más recientes de la enfermedad. 

La diferencia de estas estrategias es que utilizan acciones de salud pública de diferentes maneras.Imperial College también estudió como impactan estas acciones de salud pública en la prevención de transmisión de COVID-19.

La implementación de las acciones de salud pública, o también llamadas intervenciones no farmacológicas, ya que aún no existe una vacuna o medicamente específico para COVID-19, puede ser excelente en teoría, pero su efectividad dependerá de cómo la gente acate y responda a las medidas de prevención. Esto puede variar entre regiones de acuerdo con varios factores tales como edad, genero, nivel socioeconómico, nivel de educación y capacidad para llevar a cabo estas medidas preventivas. 

¿Qué acciones de salud pública se pueden aplicar para la prevención de COVID-19?
1.    Aislamiento de casos infectados en casa – Los casos identificados se quedan en casa por lo menos 7 días. Se estima que esta medida reduce el contacto, y por ende el posible contagio a otras personas fuera de casa hasta un 75%.

2.    Cuarentena voluntaria –Cuando se identifica un caso sintomático, la cuarentena se aplica al caso y a todos los miembros de ese hogar por 14 días. Aunque la exposición entre miembros del hogar aumenta, el riesgo a contagio fuera de casa se estima que se reduce a 75%.

3.    Distanciamiento social de aquellos con mayor riesgo – Reduce contacto hasta 50% en lugares de trabajo y se estima que incrementa in contacto en casa por 25% y se reduce fuera de casa por 75%.

4.    Distanciamiento social de toda la población – Los hogares disminuyen contacto fuera del hogar, escuela y lugar de trabajo por 75%.  La tasa de contacto en lugares de trabajo disminuye por 25% y dentro de casa aumenta a 25%.

5.    Cierre de escuelas y universidades– El modelo estadísticoimplica que se cierren de todas las escuelas y 25% de las universidades permanecen abiertas (por investigación relacionada a COVID-19). La tasa de contacto aumenta 50% en el hogar para familias con estudiantes. El contacto en la comunidad aumenta 25% durante el cierre de escuelas.

Todas estas acciones de salud pública tienen como objetivo disminuir o evitar que el virus sea transmitido entre personas. 

De acuerdo al Reporte 11 de Imperial College London: los datos más recientes en China indican que un mayor movimiento entre personas, por ejemplo, utilizando transporte urbano, en el área de trabajo, escuela, lugares públicos o eventos, está asociado a un mayor contagio de casos por transmisión comunitaria.

Entonces, ¿qué estrategias, basadas en evidencia actual, puede utilizar México al momento?
Una posible estrategia es la ‘mitigación’ y otra es la ‘supresión’.

Al momento no existen modelos que ejemplifiquen la efectividad de estas estrategias en México o países de medio ingreso. Los modelos matemáticos aquí analizados solo han sido estudiados en países de alto ingreso, incluyendo el Reino Unido y Estados Unidos. 

La efectividad de las estrategias se ha medido determinando el número de camas de cuidado intensivo que serían necesarias de acuerdo con cada intervención y estrategia. 

Según el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), en el 2018 había 895 unidades de cuidados intensivos para adultos, 785 áreas de aislamiento, 1,749 camas para cuidado intensivo, 1,201 camas para cuidado intermedio y un total de 33,630 camas censables en el país.

Considerando que, según el Banco Mundial, en el 2017, México tenía una población total de 129.2 millones de habitantes, México cuenta con 1.35 camas aproximadamente por cada 100,000 habitantes. En comparación, Italia cuenta con 12.5 camas por cada 100,000 habitantes. De acuerdo con el último diagnóstico de existencia de equipos e insumos en Servicios Estatales de Salud, hasta el 19 de marzo de 2020, se contaba con 2,053 ventiladores. Si 1% de la población, equivalente a más de un millón de personas, requiriera hospitalización y cuidados intensivos por COVID-19 se pondría un peso abrumador en los sistemas de salud en México lo cual pondría en mayor riesgo a la población en general. Para evitar la sobrecarga de los sistemas de salud y una mortalidad elevada en el país, debemos reforzar las medias de prevención que en este artículo se discuten.

Figura 4. Total de camas de cuidado crítico en México por cada 1,000 habitantes
 

 La efectividad de estas medidas en México dependerá de su combinación y de cómo las acaten el gobierno y su población.

1)    Mitigación 

¿Qué es?
La mitigación se enfocaría en disminuir y retrasar, pero no detener, la dispersión de la enfermedad. Es permitir que suceda la enfermedad, pero conteniendo su avance, para así evitar la sobrecarga a los sistemas de salud y una mortalidad elevada. Se asume, mas no existe evidencia suficiente, que la población infectada por COVID-19 que no muera pudiera desarrollar inmunidad contra el virus.

Objetivo
Su objetivo es utilizar acciones de salud pública (como el aislamiento social), y vacunas y medicamentos (cuando estén disponibles), para disminuir el impacto al sector de salud y disminuir la mortalidad por COVID-19.

Figura 5. Requerimiento de camas de cuidado intensivo para cinco posibles escenarios utilizando la estrategia de mitigación. 

Ventajas

Al evitar un incremento abrumador de casos, disminuiría la posibilidad de caos en hospitales y desgaste de nuestros médicos, enfermero(as) y personal de salud.
Si llevado a cabo efectivamente, pudiera proteger aquellos con mayor riesgo de sufrir un cuadro severo de la enfermedad.

Desventajas
•    No se enfoca en eliminar la transmisión del COVID-19.
•    La mortalidad puede ser alta.
•    Las intervenciones de salud pública deben permanecer en lugar durante la duración de la epidemia.
•    Puede poner una sobrecarga a los sistemas de salud.
•    Cuando se quiten las medias preventivas, existe el riesgo de que regrese/aumente el contagio del virus si la población que ha generado inmunidad al virus es insuficiente.
•    Al evitar la transmisión parcial del virus con esta estrategia, si no se puede aislar y proteger al país completamente cuando se quiten las medidas preventivas es probable que resurge la infección por COVID-19.

¿Qué se esperaría con esta estrategia?

•    Al estar expuestos al virus, la población que no muera pudiera desarrollar inmunidad a este virus y entonces se esperaría que el número de casos por COVID-19 y su trasmisión disminuyera a niveles bajos.Sin embargo, algunos casos han presentado reinfección por COVID-19.
•    Muerte de los más vulnerables que se exponen al virus.
Cómo mejorar la estrategia de mitigación
•    El tiempo en que se introducen las acciones preventivas de salud pública, como por ejemplo el cierre de escuelas, debe ser en el momento adecuado para el país. Hacerlo muy temprano o muy tarde puede afectar su efectividad. Por ello es importante el balance óptimo entre el tiempo de la introducción y duración de las medidas preventivas.

2)    Supresión 
¿Qué es?
La supresión se enfoca en disminuir la dispersión de la enfermedad manteniendo los niveles de la enfermedad bajos hasta que se logre eliminar. 

Objetivo
Reducir el número de personas que infecta cada caso por transmisión comunitaria y por ende disminuir el número de casos, manteniendo un nivel bajo de casos hasta lograr eliminar la transmisión humano a humano. 

Figura 6. Requerimiento de camas de cuidado intensivo para cuatro posibles escenarios utilizando la estrategia de supresión. 

La línea horizontal(roja) que cruza la gráfica representa la capacidad estimadas de camas en unidades de cuidado intensivo. El periodo de abril a septiembre, representado en sobra (azul), muestra el periodo de 5-meses en el cual se asume que las acciones de salud pública se mantendrán el pie. 

Ventajas
•    La epidemia pudiera ser más controlable dado al bajo nivel de casos.
•    Los sistemas de salud no se sobrepasarían en gran medida.
•    Se ejecuta manteniendo los niveles de casos bajos hasta que se logre eliminar totalmente la transmisión de la enfermedad.
•    Es necesaria y puede ser efectiva en países que pueden implementar medidas de control intensivas. 

Desventajas

Las políticas públicas que se impongan para la prevención de COVID-19 (por ejemplo,aislamiento social) deben mantenerse hasta que ocurra alguno de los siguientes escenarios:
•    Hasta que se elimine la transmisión humana a humano.
•    Se disminuya de manera intermitente que el virus siga circulando en la población humana.
•    hasta que una vacuna esté disponible.
o    Se espera que una vacuna para COVID-19 esté disponible dentro 12-18 meses.
o    No hay garantía de la vacuna sea totalmente efectiva.
•    Pudiera generar afectaciones a nivel social y económico en el país
•    Pudiera generar afectaciones de salud física y mental en la población.

¿Qué se esperaría que pasa si se aplica esta estrategia?
Reduciría el contacto en la población y por ende reduciría la transmisión del virus. 

3)    El escenario de ‘no hacer nada’
¿Qué pasa si no hacemos nada?

Desventajas
•    De acuerdo con los modelos estadístico aquí discutidos, se estiman 510,000 muertes en el Reino Unido y 2.2 millones de muertes en Estados Unidos.
•    Un colapso de los sistemas de salud.
•    Desabasto de camas para cuidado critico a tan solo semanas.
•    La mayor presencia de casos ocurriría aproximadamente a los 3 meses del inicio de COVID-19.
•    Aproximadamente el 81% de la población se vería infectada por COVID-19.

¿Qué estrategia es más efectiva?
Al momento, la evidencia indica que la combinación de acciones y estrategias es lo más efectivo para combatir la epidemia por COVID-19.
Si se eligiera a la mitigación como estrategia para combatir COVID-19, lo más efectivo sería implementar una combinación de acciones de salud pública, incluyendo el aislamiento de casos infectados, la cuarentena en casa y el distanciamiento social de la población más vulnerable.
El tiempo idóneo de implementación de la mitigación es durante los 3 meses alrededor del pico de la epidemia.

Si se eligiera a la supresión como estrategia más efectiva, lo más efectivo sería implementar la combinación de acciones de salud pública que incluyan aislamiento de casos, cuarentena en casa y distanciamiento social de toda la población. 
El cierre de escuelas solo es efectivo cuando se combina con las acciones de distanciamiento social, aislamiento de casos y cuarentena en casa. 
Sin embargo, cuando se relajen las acciones se puede esperar un incremento de casos nuevamente.

Para la estrategia de supresión una acción temprana es importante. Las acciones preventivas deben estar en marcha antes de que el sistema de salud empiece a saturase.

Las estrategias difieren en sus objetivos. La supresión se enfoca en reducir el número de contagios causando que los casos disminuyan y la mitigación se enfoca en retrasar la dispersión de la enfermedad.

Los modelos estadísticos indican que la estrategia de mitigación no es factible para evitar la sobrecarga a los sistemas de salud. Por ello la estrategia de supresión es la estrategia más viable para combatir a COVID-19 al momento aun tomando en cuenta las fuertes posibles repercusiones económicas. Se estima que la combinación de acciones de salud pública reduciría la demanda de servicios de salud pública por 2/3 y hasta la mitad de las muertes.

Recomendaciones para México
En comparación de nuestros países vecinos, México solo ha cerrado escuelas y cancelado algunos eventos deportivos (Figura 7). Sin embargo, los restaurantes, eventos masivos y vuelos internacionales y nacionales se mantienen sin restricciones. Estas medidas pudieran favorecer parcial y temporalmente la economía del país. Sin embargo,de acuerdo conelCentre for Mathematical Modelling of Infectious Diseases COVID-19 working group, la restricción de vuelos puede contribuir a controlar la epidemia por COVID-19. 

Figura 7. Acciones preventivas en México, Canadá y los Estados Unidos

1)    Transporte urbano – focos rojos de infección. 
Es importante disminuir la exposición que tenemos al virus en los medios de transporte urbano.Es necesario que se faciliten cambios de horario en empresas e instituciones para evitar transportarse en horas de mayor demanda (horas pico)para evitar conglomeraciones en el transporte urbano. Todo trasporte no esencial debe evitarse. Todo transporte por trabajo no esencial debe eliminarse, facilitando que la gente pueda trabajar desde casa.

2)    Población vulnerable en resguardo prolongado – salvemos vidas.
Una de las principales acciones que México debe llevar a cabo es promover y facilitar que nuestra población vulnerable, es decir aquellos mayores de 60 años o que tienen cualquier enfermedad crónico-degenerativa, se quede en casa parano exponerse a infectarse por COVID-19.En casa de la población vulnerable debe cuidarse que personas u objetos no acarren el virus adentro. Esta población debe utilizar servicios de entrega a domicilio y depender de familiares para que les dejen fuera de su casa los medicamentos y alimentos necesarios. Estos productos y alimentos deben desinfectarse antes de entrar al hogar de personas vulnerables dejando fuera empaques y objetos que hayan podido tener contacto con el virus.

3)    Alto a los vuelos internacionales.
Es responsabilidad del gobierno disminuir la introducción de casos a México, así como intensificar el seguimiento de casos importados extremando medidas para que no infecten al resto de la población. Por ello se requiere un mayor número de personal y voluntarios que atiendan líneas telefónicas y servicios en línea para monitorear y guiar a casos potenciales sobre todo aquellos que entran al país.

4)    Alto al censo de población y vivienda 2020.
Para evitar una sobrecarga al sistema de salud en México, se deben suspender eventos y actividades masivas como eventos musicales y sobre todo como el actual censo de INEGI. El actual censo poblacional de INEGI es un vector de transmisión de COVID-19. Expone a sus encuestadores y personal y al resto de la población. Suspendamos el censo o continuemos con el censo de manera virtual.Ya está disponible el censo 2020 para poder llevarse a cabo por internet.
Los encuestadores han solicitado múltiples ocasiones que el censo sea suspendido ya que ponen en riesgo a sus familias y a los encuestados. El personal de INEGI indica que las medidas de prevención no se están llevando a cabo y además encuestadores con síntomas de COVID-19 continúan encuestando, ya que si no trabajan aun por enfermedad no se les paga, poniendo así en peligro a sí mismos y a la población.
Por ello, necesitamos de programas y subsidios a los trabajadores que pudieran ser más afectados por COVID-19.

5)    Pruebas de diagnóstico
Debemos apoyar a nuestras instituciones científicas para que desarrollen pruebas más rápidas y eficaces para identificar casos infectados por COVID-19. Una vez que los casos identificados se curen y den negativo a las pruebas de COVID-19 pudieran retornar al sector laboral y no ser un riesgo para la población vulnerable o aquellos que no han sido infectados. 
También se requieren pruebas que determinen la presencia de anticuerpos para así rastrear a personas que fueron infectadas por COVID-19 y ya no transmiten el virus a otros. 
India ya desarrolló su propio kit de diagnóstico y Singapur ya está utilizando kits de rastreo de anticuerpos. México también puede. 

6)    Apoyo a negocios y empresas
Una manera de disminuir el riesgo a exposición por COVID-19 y seguir apoyando nuestra economía local, es ordenando servicios y productos en línea. Por ejemplo, restaurantes y supermercados locales pueden hacer llegar sus productos a los mediante servicios en línea y redes sociales. Es vital que estos establecimientos estén regulados y cumplan con normas de higiene. Los empleados que manipulen, almacenen, acomoden y entreguen a domicilio productos, deben llevar equipo protector, tal como guantes, tapabocas y gafas para evitar la transmisión el virus. Además, deben de estar entrenados para mantener la distancia entre personas y cada día se debe monitorear su temperatura y síntomas para determinar si trabajan.Antes de introducir estos productos o alimentos al hogar, se debe sacar del empaque exterior y transferir de manera higiénica a contenedores limpios.
Las industrias en México pudieran apoyar en lageneración de equipo necesario para combatir COVID-19 como ventiladores, tapabocas y equipo protector para el personal de salud.

7)    La epidemia de la desinformación relacionada al nivel de educación.
Existe una desinformación preocupante en la población. El nivel educativo es un factor que contribuye a la prevención de COVID-19.
En la población, la efectividad de las medidas preventivas de salud pública, pueden variar dependiente de las características entre comunidades o sectores en la población. Aunque esta es una enfermedad que ataca a todo tipo de personas, un mayor nivel educacional pudiera favorecer lacomprensión que se traduzca enacciones preventivas. Según la OECD, México es uno de los países con menor nivel educativo en su población. Estudios científicos indican que existe una asociación entre el nivel educativo y en seguir medidas preventivas de salud pública. Por ello es posible que el sector de la población con un menor nivel de educación no crea o sigan las recomendaciones de prevención de Salud Pública. 

Figura 7. Nivel de educación en adultos en México y los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OECD) (% de adultos de 25-64 años)

Es importante hacer llegar los mensajes de prevención de higiene y la importancia de distanciamiento social a la población de escasos recursos y en localidades que se encuentran expuestas a desinformación. 

¿Como hacer que los mensajes de prevención de COVID-19 llegue a toda la población?

Televisa y TV Azteca pueden apoyar con telenovelas y programas televisivos que informen a las personas vulnerables como pueden protegerse efectivamente de COVID-19 que también promuevan actividad física y salud mental.

La mejor estrategia será favoreciendo con apoyos, programas a las poblaciones más vulnerables para equiparlos con incentivos y herramientas para que puedan trabajar de casa.

8)    Los supermaercados se han convertido en focos rojos de infección
Los supermercados se han converitdo en puntos rojos de posible contagio de COVID-19 y de pánico. 

En México existe un buen abastecimiento de alimentos en establecimeintosalimentarios. La figura 8 muestra el abastecimiento de alimentos en el mundo según el Índice de Seguridad Alimentaria en el 2019indicando que hay un abasto estable y hay suficientes alimentos para la población. Por ello debemos envitar compras de pánico ya que dañan nuestra salud, ponen en riesgo a la población al estar en mayor contacto fisico y por ende más expuestos a contraer COVID-19. 

Figura 8. Abastecimiento actual de alimentos en el mundo

9)    Monitoreo de aislamiento social
En diversos países, el monitoreo de aislamiento social es una manera de asegurarse que esta medida sea efectiva para evitar el colapso de los sistemas de salud. En Londres por ejemplo, ya rondan policias a caballo monitoreando que no se congregen las personas en lugares públicos, parques o banquetas. 

10)    Población en riesgo de obesidad, diabetes y depresión.
El aislamiento social y el resguardarse en casa es una de las maneras más efectivas de protegerse contra COVID-19. Esto no significa que nos quedemos en casa a comer y estar sentados o acostados todo el tiempo. Mantener una rutina en casa propiciará salud física y mental. Ya están disponibles guías de ejercicio gratuito para diferentes requerimientos físicos, visitas a museo gratuitas y plataformas en línea gratuitas para mantenerse en contacto con colegas, amistades y familia así como líneas gratuitas de apoyo psicológico. Estas aplicaciones también son útiles para hacer ejercicio en familia y con amistades o grupos virtuales en gimnasios. 
Hago un llamado a los gobiernos estatales para que transmitan clases gratuitas de diversos tipos de ejercicio y actividad física que la población entera puede llevar a cabo desde casa. Actuemos hoy para beneficiar a nuestra salud y prevenir consecuencias negativas a nuestra salud el día de mañana. 
11)    Los peligros de la inmunidad de rebaño
La inmunidad de rebaño en contra de COVID-19 ocurre cuando un gran porcentaje de la población (por lo menos del 60-70%) ha sido infectado por COVID-19. Si este grupo de personas infectadas por COVID-19 logran recobrar su estado de salud pudieran ser capaces de generar anticuerpos los cuales, en teoría, protegerían a ese grupo de personas a que se vuelvan a infectar por COVID-19. Actualmente, la inmunidad de rebaño se ha manejado como parte de la estrategia mitigación debido a la ausencia de una vacuna contra COVID-19. Sin embargo, existen varias posibles desventajas de esta estrategia:
•    Se desconoce aún si las personas que han sido infectadas por COVID-19 pueden reinfectarse. En China, algunos casos mostraron reinfección. Aun no se tiene suficiente información para determinar si las personas infectadas por COVID-19 desarrollan inmunidad hacia COVID-19.
•    El virus pudiera mutar y las personas afectadas por COVID-19 estarían sin defensas a la nueva versión del virus.
•    Se desconoce si existen secuelas por haber sido afectado por el virus. Cómo por ejemplo pérdida de capacidad pulmonar para aquellos que desarrollen neumonía.
•    No protege completamente a la población con mayor riesgo de una enfermedad severa o la muerte por COVID-19, aumentando la tasa de mortalidad en el país.
•    Cuando mucha gente se enferma al mismo tiempo, se pone una sobrecarga a los sistemas de salud lo que puede conllevar a equipo y personal limitado, aumentando la mortalidad de la población por COVID-19 y otros padecimientos agravando las condiciones de salud de la población y la economía del país. 

Conclusión
Esperar demasiado tiempo para ejecutar las medidas que faciliten el distanciamiento social y eviten la transmisión comunitaria pudiera costar muy caro a la economía de México, llevando a un colapso de los sistemas de salud y por ende una mortalidad elevada por COVID-19. México puede luchar contra esta epidemia mediante la combinación de acciones preventivas de salud

pública.Intensifiquemos el aislamiento social, aseguremos que la población vulnerable esté en resguardo seguro. Llevando a cabo estas medidas de manera efectiva ahorraremos tiempo, se podrán desarrollar acciones efectivas basadas en evidencia, y mantendremos el funcionamiento de los sistemas de salud controlando así la propagación de COVID-19.

*Dra. Elisa Pineda es Epidemióloga y experta en salud pública por la University College London y actualmente trabaja en Imperial College London en la Escuela de Salud Pública y The Centre for Health Economics and Policy Innovation (CHEPI).