Joven con cáncer murió en clínica 30 por negligencia en 2020: CNDH

Un joven de 16 años que padecía cáncer, murió en la Clínica 30 en el año 2020, la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH), determinó que su fallecimiento es atribuible a la atención médica del IMSS en Mexicali.

El dictamen médico de la CNDH que analizó todo el caso, determina que hubo una inadecuada atención médica en la Clínica 30, violando una serie de derechos humanos, que lo llevaron a la muerte a muy temprana edad.

Las irregularidades expresadas por la CNDH, van desde la falta de nombres de las autoridades responsables en algunas notas médicas; negligencias por omisión; así como un nombre ilegible del médico responsable en el certificado de defunción.

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RECOMENDACIÓN

La recomendación 103/2021 de la CNDH trata sobre el caso de violaciones a los Derechos Humanos a la protección de la salud, a la vida, al principio del interés superior de la niñez y al acceso a la información, en agravio de un menor, atendido en la Clínica 30 del IMSS en Baja California.

La CNDH dirigió la recomendación a Zoé Alejandro Robledo Aburto, director general del IMSS a nivel federal; no obstante, hasta la emisión del documento, no había alguna investigación interna, o por la Fiscalía General de la República (FGR).

El 20 de noviembre del 2020, el padre de la víctima, presentó una queja ante la Comisión Estatal de los Derechos Humanos de Baja California (CEDH), quien a su vez, turnó el caso a la instancia federal, el 24 del mismo mes y año.

LOS HECHOS

El padre de la víctima, manifestó que su hijo había sido diagnosticado con leucemia desde los 14 años, por lo que fue atendido en el Hospital Gineco-Pediatra del IMSS (Clínica 31), desde el 2017.

El 13 de abril del 2018 se emitió una solicitud urgente de traslado del menor, al Centro Médico Nacional “La Raza” para la valoración y tratamiento especializado, describiéndolo como paciente de riesgo alto.

No obstante, este proceso se pausó, cuando el joven cumplió 16 años, ya que el personal del IMSS solicitó su traslado a la Clínica 30, justo a un lado de la 31, para continuar con seguimiento por el servicio de hematología de adultos, ingresando el 15 de marzo de 2019.

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“La especialista de la CEDH, refirió en su dictamen que, anteriormente, los adolescentes mayores de 16 años eran canalizados a unidades de adultos para continuar con su tratamiento oncológico, lo cual carecía de fundamento y justificación, por lo que en febrero de 2021, el IMSS acordó que se suspendería dicha práctica”, señala la CEDH.

Ahí, el menor estuvo a cargo de otro personal de la salud, el padre refirió que las atenciones y tratamiento que le estaban otorgando eran inadecuadas, ya que veía un constante deterioro en su estado de salud.

Durante los años 2019 y 2020, el menor continuó con sus atenciones en la Clínica 30, mismas que fueron catalogadas por el padre como deficientes, precisa el recuento de los hechos de la CNDH.

El 20 de septiembre de 2020, el menor acudió al servicio de urgencias de la Clínica 30, con dolor intenso en la espalda a nivel cervical y dorsal, dificultad para orinar, moretones en sus piernas y antebrazos, y evacuaciones liquidas, detalla.

La nota del 25 de septiembre, evidenció que en ese momento el IMSS no contaba con los medicamentos requeridos (sin mencionar cuales), motivo por el que se indicó tratamiento paliativo consistente en esteroides (dexametasona) y vincristina.

No obstante, no hay evidencia documental de que la autoridad responsable haya solicitado algún medicamento quimioterapéutico alternativo para continuar con el tratamiento del menor.

“Con base en la nota de evolución de la misma fecha, es posible advertir que no agotó los medios terapéuticos ya que, en lugar de solicitar los medicamentos faltantes o realizar el trámite para valoración por parte del servicio de trasplantes, optó por ministrar terapia paliativa, la cual no tiene una finalidad terapéutica”, asevera la CNDH.

Al padre, se le negó la solicitud de envío de su hijo al hospital “La Raza” para la realización de un trasplante de médula, argumentando que no era candidato hasta en tanto no se lograra la remisión o demostrara la respuesta a la quimioterapia.

“Al respecto, la especialista de la CNDH, precisó que pacientes con el diagnóstico del menor, sí son candidatos a trasplante de médula, de hecho, la “American Cáncer Society”, refiere que este tratamiento se utiliza en pacientes de alto riesgo”, señalaron.

El menor presentó diversos cuadros de complicaciones médicas, mismas que resultaron en su fallecimiento el 22 de octubre de 2020 a las 9:30 horas.

La CNDH determinó que la atención médica que se otorgó, por la Clínica 30 del IMSS, fue inadecuada, incurriendo en negligencia por omisión al no agotar los medios terapéuticos para tratar la enfermedad del menor, lo cual contribuyó en su deterioro y en su fallecimiento.

SIN NOMBRES

La recomendación señala que en las primeras dos notas iniciales médicas del expediente clínico del adolescente fallecido, carecen del nombre y firma del personal médico responsable de la Clínica 30.

La nota médica de egreso del 28 de mayo de 2019, fue elaborada por la autoridad responsable, quien ordenó el egreso a domicilio del menor, y solicitó se le realizaran estudios de laboratorio antes de consulta externa a hematología.

Para el 1 de julio de 2019, se realiza otra nota sin nombre ni firma de personal, en la que se señaló el ingreso a medicina interna del joven, con el fin de que le fuera administrado un tratamiento de quimioterapia, las cuales recibió sin complicaciones.

El 14 de febrero enviaron al menor a radioterapia, el servidor público determinó que el adolescente era candidato a recibir radiación a cráneo y neuro eje, en 10 sesiones.

Una nota médica inicial de urgencias de 20 de septiembre de 2020, elaborada por personal médico, manifiesta el ingreso a dicho servicio por presentar diarrea, dolor cervical y lesiones equimosis en brazos, asimismo refirió que había recibido 3 sesiones de radioterapia.

La nota médica de egreso del servicio de urgencias de 20 de septiembre de 2020, ordenó el ingreso del menor al piso de hematología; al día siguiente, la nota sin nombre ni firma, consta de la “pérdida de peso de 4 kilógramos en dos semanas”.

La nota de defunción se elaboró el 22 de octubre de 2020, por la autoridad responsable, que reportó como causas de la muerte una leucemia linfoblástica aguda y trombocitopenia no especificada, declarado su hora de fallecimiento a las 10:31 horas.

El certificado de defunción de 22 de octubre de 2020, muestra de manera ilegible el nombre del médico que lo suscribió, quien asentó como causas del deceso del menor.

Un dictamen médico de 18 de junio de 2021, emitido por especialista de CNDH, concluyó que la atención médica proporcionada en la Clínica 30 fue inadecuada para el padecimiento del menor, que era leucemia linfoblástica aguda.

La CNDH, precisa que en el Área de Quejas se radicó el expediente de queja médica (QM), misma que se encuentra en investigación.

Se advierte que a la fecha de la emisión de la Recomendación, no había evidencia de que se hubiese iniciado procedimiento administrativo ante el Órgano Interno de Control en el IMSS, ni carpeta de investigación ante la Fiscalía General de la República, señala.

“Se cuenta con evidencias que permiten acreditar la violación al derecho humano a la protección de la salud, a la vida, al acceso a la información, así como al principio del interés superior de la niñez, por la inadecuada atención médica en agravio del menor, atribuible a personal médico de la Clínica 30”, asevera la CNDH.

Finalmente, la CNDH señala que en caso de que la recomendación sea aceptada por las autoridades del IMSS, deberán de resarcir el daño a las víctimas, capacitar a sus trabajadores, e implementar políticas con el fin de que no se vuelva a repetir.