UnitedHealth Group está bajo investigación criminal por posible fraude y la cosa se complica más tras el asesinato de su CEO por Luigi Mangione: WSJ

WASHINGTON.-UnitedHealth Group, uno de los mayores proveedores de servicios de salud en los Estados Unidos, está actualmente sometida a una investigación criminal por el Departamento de Justicia (DOJ) por posibles delitos de fraude en Medicare. Esta investigación, supervisada por la unidad de fraude en salud del departamento de justicia dentro de la división criminal, ha estado en curso desde al menos el verano pasado. La investigación se centra en las prácticas de negocios de Medicare Advantage de la empresa, que han sido objeto de escrutinio por posibles actividades fraudulentas, informa el diario The Wall Street Journal.

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Detalles de la investigación

• Naturaleza de la investigación: Aunque los detalles específicos son inciertos, la investigación se centra en posibles acusaciones criminales relacionadas con las operaciones de Medicare Advantage de UnitedHealth. Estas prácticas implican que la empresa recibe pagos adicionales por cubrir pacientes más enfermos, lo que crea un incentivo para documentar diagnósticos que podrían no ser completamente precisos.
• Ámbito de la investigación: La unidad de fraude en salud del DOJ, conocida por perseguir sobrecargos y sobornos en programas de salud gubernamentales, ha cambiado su enfoque hacia aseguradoras como UnitedHealth que gestionan beneficios financiados por los contribuyentes para más de la mitad de los beneficiarios de Medicare. La unidad opera en más de una docena de ciudades, con fiscales del equipo de Nueva York encargados de la investigación contra UnitedHealth.
• Investigaciones previas: Esta investigación criminal forma parte de un conjunto más amplio de investigaciones gubernamentales sobre UnitedHealth, incluidas:
• Investigaciones civiles sobre prácticas de facturación de Medicare en las oficinas médicas de la empresa.
• Investigaciones antimonopolio por posibles violaciones en el mercado de salud.

Impacto en UnitedHealth

• Rendimiento de las acciones: Las acciones de UnitedHealth han experimentado caídas importante, cayendo casi un 50% en el último mes. El precio de las acciones de la empresa bajó más del 8% en las operaciones después del mercado el 14 de mayo tras el informe del Wall Street Journal sobre la investigación.
• Cambio de liderazgo: Entre estos desafíos, UnitedHealth sustituyó recientemente a su director ejecutivo, Andrew Witty, por Stephen Hemsley, presidente y exdirector ejecutivo de la empresa. Este cambio inesperado en la dirección ha erosionado aún más la confianza de los inversores.
• Presiones legales y regulatorias: La empresa también enfrenta una demanda de accionistas que alegan que UnitedHealth mintió a los inversores sobre los impactos negativos en los negocios tras el asesinato de Brian Thompson, el director ejecutivo de la división de seguros de UnitedHealth, por Luigi Mangione.

Medicare advantage y alegaciones de fraude

• Modelo de negocios: Los planes de Medicare Advantage permiten a las aseguradoras privadas gestionar los beneficios de Medicare por una tarifa mensual fija. Las aseguradoras reciben pagos adicionales por cubrir pacientes más enfermos, lo que incentiva la documentación de diagnósticos más graves para aumentar los ingresos.
• Supuestas conductas irregulares: Críticos y denunciantes han acusado a UnitedHealth de exagerar los diagnósticos de los pacientes para aumentar las ganancias. El informe del Wall Street Journal sugiere que diagnósticos dudosos de UnitedHealth podrían haber añadido miles de millones a los costos de los contribuyentes.
• Respuesta de la empresa: UnitedHealth niega estas acusaciones, afirmando que su análisis es “inexacto y sesgado”. La empresa mantiene que Medicare Advantage proporciona mejores resultados de salud y atención médica más asequible para millones de jubilados en comparación con Medicare tradicional.

Retos legales anteriores

• Caso civil: UnitedHealth enfrentó un largo caso civil de fraude en Medicare que acusaba a la empresa de haber sobrecargado al gobierno de EE.UU. por más de 2 mil millones de dólares. La empresa recibió una sentencia favorable en marzo, acercándose a la potencial desestimación del caso.
• Caso de denunciante interno: En un caso de denunciante interno, un magistrado designado por el tribunal recomendó desechar las reclamaciones de que UnitedHealth había presentado diagnósticos inexactos para cobro. El DOJ está desafiando esta recomendación, y el fallo final aún no se ha emitido.

Contexto más amplio

• Escrutinio gubernamental: La administración Trump y el Congreso están activamente buscando reducir los gastos federales en salud, una fuente crítica de éxito para UnitedHealth. La designación de Mehmet Oz como jefe de Medicare y Medicaid ha generado preocupaciones sobre un mayor control sobre las aseguradoras de Medicare Advantage.
• Sentimiento público: El asesinato de Brian Thompson por Luigi Mangione, quien algunos estadounidenses vieron como un expositor de los altos costos de la atención médica y el poder de las aseguradoras para rechazar ciertos tratamientos, ha complicado aún más la imagen de la empresa. Los funcionarios públicos condenaron el asesinato, pero el incidente ha destacado problemas más amplios en la industria de la salud.